一、政策背景
国家医保局于2025年12月15日发布《医保基金清算提质增效三年行动计划》，明确提出逐步缩短异地就医费用清算周期，旨在提高医保基金使用效率，减轻医疗机构垫付压力，让参保人享受更便捷的医保服务 。
二、具体措施
1. 分阶段缩短年度清算时限
起步阶段（2026年）：
- 所有统筹地区于2026年5月底前完成2025年度清算
- 试点统筹地区于2026年3月底前完成清算
- 清算资金占基金拨付比例调整到5%左右
提速阶段（2027年）：
- 所有统筹地区于2027年4月底前完成2026年度清算
- 试点范围进一步扩大，试点统筹地区于2027年3月底前完成清算
全面实施阶段（2028年起）：
- 每年3月底前完成上年度清算（实现"上年账、次年3月底前结清"）
- 清算资金占年度医保基金拨付的3%左右
2. 扩大清算范围
- 鼓励有条件地区将大病保险资金和医疗救助基金纳入清算提速范围
- 支持有条件省份开展全省试点，不局限于个别统筹地区
3. 创新清算模式
- 推进季度清算等创新模式，提高清算频率
- 各省原则上推荐2个左右试点统筹地区，其中至少1个开展季度清算
4. 优化清算流程与管理
- 规范异地就医备案流程，简化办理手续，缩短办理时限
- 加强医保信息系统建设，提高清算自动化水平
- 强化对账管理，确保异地结算资金对账率、结算率、申请清算率均达到100%
三、配套措施
1. 即时结算改革
- 2025年底前，所有统筹地区均开展即时结算，从医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过20个工作日，力争次月底前到位
- 优化结算流程，压缩清单上传、质控、审核、拨付等时间
2. 资金预付机制完善
- 完善跨省异地就医"先预付后清算"机制，每年1月底前核定年度预付金额度
- 确保预付金及时足额划拨，减轻就医地垫付压力
3. 异地就医服务提升
- 2025年底前，住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量翻番
- 扩大门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算范围
- 简化异地就医备案流程，推广线上办理，实现"最多跑一次"或"一次都不跑"
四、实施意义
- 减轻医疗机构负担：缩短资金回笼周期，减少垫付压力
- 提高参保人获得感：加快报销速度，让异地就医更便捷
- 优化医保基金管理：提高资金使用效率，增强基金可持续性
五、总结
国家医保局通过《医保基金清算提质增效三年行动计划》，以明确时间表、扩大范围、创新模式和优化流程为抓手，实现异地就医费用清算周期的逐步缩短，最终在2028年实现"上年账、次年3月底前结清"的目标。这一改革将进一步完善医保制度，提升医保服务质量，让参保人真正享受到"医保在手，异地无忧"的便利。
注：具体实施细节由各统筹地区医保部门根据当地实际情况制定，参保人可通过国家医保服务平台APP或当地医保部门查询最新进展。
